| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Pauw, de (huisvrouw van Charles L. van der Burgt) |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Maria Theresia |
| 5. | Geslacht: | V |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | Hoofd |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 24-12-1881 |
| 8. | Geboorteplaats: | Dendermonde |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | H |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 12. | Ambt, Beroep of Bedrijf: | zonder |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Vughterdijk 11 |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | oct. 1914 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Antwerpen |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | 30-11-1920 |
| 17. | Waarheen vertrokken: | Doorgehaald als zijnde reeds lang geleden vertrokken naar België |